陕西省第十三届人民代表大会
第一次会议代表建议批评和意见
第152号
 
  大会期间提出的建议
题 目: 关于严肃查处农村医保中职业骗保现象的建议
领衔代表: 赵岗 代表团: 宝鸡
 
关于严肃查处农村医保中职业骗保现象的建议
 

 

新型农村合作医疗,这个为亿万农民“兜底”的健康保障,让广大群众降低了就医负担,“因病致贫、因病返贫”渐成过往。

然而近年来,出现了农村赤脚医生或职业性骗保的趋势,国家完善基层卫生院的基本设施,建立分级诊疗,但这些人变成了职业骗保的源头,这份“救命钱”屡陷套取骗局。

一张身份证能开几十万元报销假材料,住一次院“被出院两次”,伪造病历加量检查……医院药店勾结、个别医疗机构修改、伪造病历套取新农合基金。一些基层村组干部侵吞农民医保费用,导致一些村民漏保或降档参保。跨省异地就医比较难监管,有的医疗机构还与不法分子合伙做伪证。还有医疗机构竟然和旅游团合作,给患者300元返单,组织出去旅游!数以百万计的新农合基金落入欺诈黑手,并呈现作案组织化、利益链条化趋势。

农民“救命钱”屡遭套取、欺诈,损害了农民切身利益及对新农合制度的信心,减弱了社会保障、扶贫工作的实施力度,降低了群众的“获得感”。

医疗保障旨在造福于民,现在却变了不法分子的牟利手段。建议省上及时查处农村医保中出现的职业骗保现象,严厉打击职业骗保者,不断完善监管措施和机制,通过强化互联网信息化建设,使其具备转诊、结算等管理功能,联通定点联网医疗机构,实现异地就医信息共享。规范基础医疗机构管理,关联个人诚信档案,并联合公安等多部门重拳治理骗保等行为。

 

 

 
   
陕西省人民政府交办意见  
 
  主办单位: 省卫生和计划生育委员会,陕西省公安厅  
  协办单位:  
  交办日期: 2018-02-12  
  复函时限: 2018-05-15  
 
  承办单位复函
 
     
省卫生和计划生育委员会复函 (网上复函日期:2018-07-02)  
 
     
 
类别:A
  省卫生和计划生育委员会 签发人:刘宝琴
陕卫函〔2018〕302号
对省十三届人大一次会议第152号
建议的复函
 
     

尊敬的赵岗代表:

您提出的《关于严肃查处农村医保中职业骗保现象的建议》(152号)收悉。现答复如下:

新型农村合作医疗实施以来,我们高度重视运行过程中的监督管理。但是,个别地方个别不法分子套取、骗取合疗资金的现象时有发生。对此,我们采取了四个方面的措施:

一、从制度建设上堵塞漏洞。着力加强经办机构内控制度建设,规范岗位设置和职责分工,建立健全初审、复审、稽核制度和违规责任追究制度,尤其是对大额费用报销的,从工作人员到申报人,制定严密的审核制度和制约措施;加大对定点医疗机构监管力度,实行动态管理。强化日常监管和突击检查,定期对协议医疗机构进行联动考核评价,结果与资金拨付挂钩,并向社会公布;各级定点医疗机构实行了直通车报销制度,既方便患者报销,又堵塞了漏洞;实行公示制度,参合住院患者或门诊慢病患者医疗消费情况、补助情况进行公示,特别是在村级公示,是实践证明最有效的监督办法。近年来通过公示警示个别企图造假者,也从中发现了个别弄虚作假者,均给予了严肃处理。

二、加大宣传和普法力度,提高政策知晓率和守法意识。要求各经办机构要加强参保(合)人员的普法和警示教育,明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗工伤、失业、生育等社会保险金或其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。在赴外转诊备案和申请报付两个环节进行法治教育。对申请大额费用报销的,均进行口头和书面法治教育和提示,并情参保(合)人员签字确认,从而让这部分人员知晓造假骗保的法律后果,增强守法意识。

三、加快建立信息结算系统。按照我省全民健康信息化建设的总体要求,继续完善省、市、县三级城乡居民基本医保(新农合)管理结算系统,优化异地就医联网结算,不断提高异地就医结算水平。推进省内及跨省异地就医核查和结算的信息化建设,全面实现异地联网结报全覆盖。继续扩大联网定点医疗机构范围,将更多基层医疗机构纳入异地就医联网范围。重点关注和落实参合农民工和参合“双创”人员跨省联网结报工作,简化备案手续,优化报销流程。将“点对点”跨省就医即时结报的信息管理纳入统一的新农合管理平台,实现数据实时共享和传输。加快推进新农合信息平台与医疗救助、大病保险等系统的互联互通,实现信息资源共享。这样一来,通过现代化管理手段杜绝了漏洞,使不法分子无机可乘。

四、严肃查处违法违纪案件。各市县新农合管理部门均设立监督稽核机构,加大查处力度。近年来,对先后查出的套取、骗取新农合资金的案件,分别给予了行政或司法处理,重点案件给予全省通报。2017年,我委下发的《关于做好2017年全省城乡居民医疗保障制度建设工作的通知》要求,各市(区)要集中开展一次严厉打击骗保套保专项整治行动,严格追究相关人员责任,构成犯罪的移交司法部门处理。强化参保群众自我管理意识,合疗证(健康卡)不得随意转借他人或私自存放村卫生室。

今后,我们将继续加强制度建设,强化监管力度,加快实现异地网络结算,严肃查处违法违纪案件,严厉打击不法分子的骗保套保行为,确保基金安全和新农合的正常运行。

再次感谢您对我们工作的关心和支持,欢迎随时对我们的工作提出建议和意见。




陕西省卫生计生委

2018年6月28日


 
   
 
 
 
 
 
 
     
陕西省公安厅复函 (网上复函日期:2018-05-03)  
 
     
 
类别:A
  陕西省公安厅 签发人:曾岚
陕公函【2018】83号
对省十三届人大一次会议第152号
建议的复函
 
     

别:A

签发人:

                 陕公函〔201883


对省十三届人大一次会议

152号建议的答复函

赵岗代表:

您提出的《关于严肃查处农村医保中职业保现象的建议》(第152号)收悉,现答复如下:

近年来,随着杜会保险事业的普及和发展,一些企业和个人利用当前社保业务中存在的薄弱环节和漏洞实施保险欺许犯罪的案件增多,并且犯罪呈现出作案组织化、利益链条化的趋势。为严厉打击此类犯罪,防范和化解社会保险基金安全风险,我省公安机关主要开展了以下工作:

一、建立查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度

2016年,省公安厅、省人力资源和社会保障厅建立了查处和防范杜会保险欺诈工作联席会议制度,明确了各部门在查处和防范社会保险欺诈中的工作责任和职贵。

二、规范了社会保险欺诈案件的移送机制

为进一步夯实公安和人社部门在打击防范社会保险欺诈犯罪中的责任,健全行刑衔接工作流程,省联席办下发了《社会保险欺诈案件移送办法》。对于社保等部门发现的涉案人数较多、金额较大、社会影响较大的系列案件,涉案线索在未移交前公安部门可以提前介入,对于涉案金额3000元以上的要立案债查。

三、严厉打击,加大案件侦办力度

2017年,根据审计部门移交线索,对我省两家医疗机构涉嫌医保欺诈案件,由省公安厅牵头、咸阳市公安机关进行了立案查处。根据社保部门移交线索,杨凌公安机关侦办了昝某虚构住院资料和医疗发票骗取医保资金30余万元的案件。

四、下一步工作

由于社保欺诈犯罪隐蔽性、欺骗性强,受害主体特殊,线索获取难、调查取证难,给犯罪打击工作提出了新挑战。下一步,我们将从四各方面加强对此类犯罪的打击力度:一是发挥好联席会议制度,广开线索来源。以省联席会议制度为基础,形成常态化机制,加强与社保,审计、工商部门联系,共同配合做好疑点信息核查及医保欺诈违法犯罪行为的查处力度。对于各部门发现的犯罪线索和移交的案件进行梳理研判,依法及时进行立案查处。二是对于社保欺诈案件,快侦快破。提高各级公安机关对社保欺诈案件危害性的认识,对于发现的犯罪线索,公安机关要组织精干警力,快侦快破。对涉案人数多、金额大、社会影物恶劣的案件,省公安厅将实行领导包案,挂牌督办。三是主动出击,严打灰色产业链对于在网络、街头、医院附近倒卖医疗发票违法犯罪嫌疑人进行打击,深挖犯罪和暮后制假贩假产业链,做到全链条打击。四是、加强宣传,震慑犯罪。利用新闻媒体,把握尺度,对于破获的社保欺诈典型案件适时进行公布,增强群众守法意识,对社会保险欺诈犯罪形成震慑,形成共同防范和打击社会保险欺诈的良好社会氛图。

陕西省公安厅
201852
(联系人:张雪艳联系电话:029-86165112


 
   
 
 
 
 
 
   
     
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